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RCA根本原因分析法—— 病人安全与亚博国际app官方下载质量系统性思维

2016-12-29 09:26浏览数:188


在南宁市邕宁区人民医院的培训中,特别邀请台湾亚博国际app官方下载质量亚博体育下载链接专家顾问任老师开设了根本原因分析法 (Root Cause Analysis,简称RCA分析法) 课程

RCA分析法是一种系统性回溯性的处理法,被国际亚博国际app官方下载界认为是提升病人安全的重要方法之一。它是一种结构化的分析问题过程,用以逐步找出问题的根本原因并加以解决,而不是仅仅关注问题的表现。透过逐步探寻可能再次引发类似事故发生的潜在原因,采取有效的纠正和预防的手段,从而达到彻底解决问题的目的,推荐这种分析方法的主要目的是针对医院发生的亚博国际app官方下载事故进行原因分析,从而进行医院亚博体育下载链接制度的完善,避免相关事故的再次发生。其精神在于建立“持续改进”的组织文化,有效促进了组织内部对话与团队协作,无论对于突发的重大事故还是潜在的异常状态,都具有较好的处理效果。

RCA分析法经过三十多年的发展,随后逐渐得到国际亚博国际app官方下载界的认同,成为提升病人安全的重要方法之一。JCI机构在对美国以外的亚博国际app官方下载机构认证标准中,也明确提出了应采用此类方法找出潜在的系统原因,及时纠正,避免类似事件再次发生。



本期课程培训重点与特色,除介绍RCA、工具及步骤外,更以工作坊(Workshop)形式进行实际案例分组演练,透过团队头脑风暴与分享获得实作经验。课后医院选定三件真实案例进行实际分析,为期1周详细且有针对性的辅导,最后医院公布竞赛办法与成果展示。


培训课堂中,任老师首先说明了什么是RCA分析法?RCA的用途?哪些事件需要进行RCA分析?介绍了RCA四个阶段:WHAT(发生甚么事?-WHY(近端原因为何?-HOW(根本原因确认)-ACTION(发展改善行动)。任老师还介绍了别的其他分析工具用于这四个阶段的材料收集、资料分析,这些分析工具分别为头脑风暴时间序列表、鱼骨图、原因树(five-whys tree)等分析方法。

如何评定亚博国际app官方下载不良事件的严重度进行评估呢?医院可以通过制定异常事件严重评估矩阵图(SACMatrixSeverityAssessment Code,如表一)或者异常事件判定树进行评定。将不良事件进行了事件严重度分类(见表二),再根据风险等级行动建议(图三)进行进一步行动,极重度伤害和重度伤害都高度风险和严重风险都应该进行RCA并整改。

表一:

  异常事件严重度评估矩阵(SAC)

Matrix Severity Assessment Code

严重度

频率分级

死亡

极重度伤害

重度伤害

中度伤害

轻度伤害

无伤害

数周一次

1年数次

1-2年一次

2-5年一次

5年以上


      异常事件严重度评估矩阵(SAC)

             Matrix SeverityAssessment Code

        台湾参考澳洲版修正


表二:

事件严重度分类

l  死亡

l  极重度:造成永久性残障或永久性功能障碍

l  重度:除需要额外探视、评估或者观察外,还需住院或者延长住院时间做特别的处理

l  中度:需额外的探视、评估或者观察,仅需简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治疗

l  轻度:事件虽然造成伤害,但不需额外处理。

l  无伤害:发生未造成任何伤害

      表三:


本次RCA根本原因分析方法课程的最精彩的部分,便是通过多项具体案例分享给学员最后以一实际案例进行课堂实操。从“事情为什么会进行到此地步?(即找出根本原因)”这个问题开始入手,到“如何预防再次发生类似事件?(完善制度,改变观念)”。带着学员从事故案例发生的顺序带着学员进行一一分析,保证学员通过案例实操学会使用RCA根本原因分析法,形成系统性思维。

案例分析练习:

RCA第一阶段练习:学员根据案例详情,对事件发生的人物、时间、地点、如何发生做发展时间序列表,以把握详细的事件发生的过程和涉及的人物,以便进行案件分析。

(各小组分别制作案件时间序列表)


RCA第二阶段:根据时间序列表找出近端原因所在,并确认事件的流程与执行流程是否符合规范。


(任老师请各小组用名目团体法对案件进行梳理,共同决策出综合排序最高的导致悲剧发生的关键点)

(名目团体法的结果展示,学员对近端原因的排序结果)

 (任老师的近端原因排序展示)


RCA第三阶段练习:通过原因树、鱼骨图、头脑风暴、名目团体法的手法,确认根本原因。任老师请各小组根据不同的近端原因,使用不一样的分析工具,确认根本原因。

(组员们在讨论如何着手开始小组任务)

(小组成员在用原因树寻找根本原因)

(优秀成果展示)

(优秀成果展示)


RCA第四阶段练习:制定具体的、可操作性的改善计划并落实改善措施,防止下一次事件再发生。任老师请学员们通过《改善对策管制表》进行整理思路,并针对强中弱三个方面提供了建议。


(任老师在指导小组做练习)

(小组独立做任务)

(小组作业)

RCA最后一步:撰写RCA结案报告,附上调查分析过程之重要图表,拟定行动计划书。